Verzuimverzekering offerte aanvraag

Aanhef

Dhr. Mevr.

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Postcode + nummer

Straat

Plaats

KVK nummer

Rechtsvorm

Datum van oprichting

Datum indiensttreding eerste werknemer

Is er een CAO van toepassing

Ja Nee

Welke CAO is van toepassing

Door UWV ingedeeld bij

Is er al een verzuimverzekering van kracht (geweest)?

Ja Nee

Gewenste verzekeringsdekking

Eerste jaar

Tweede jaar

Dekkingspercentage eerste en tweede jaar

Gewenst eigen risicotermijn

Werkgeverslasten meeverzekeren

Bruto loonsom over de afgelopen kalenderjaren (inclusief vakantiegeld):

Huidige jaar

€

Jaar 2022

€

Jaar 2021

€

Jaar 2020

€

Hoeveel werknemers waren er in dienst en wat bedroeg het verzuimpercentage?

Voor een accurate offerte is het van belang de exacte verzuimpercentages in te vullen conform de arbo rapportage (indien niet beschikbaar dan op basis van de eigen administratie).

Aantal

Percentage %

Huidige jaar

Jaar 2022

Jaar 2021

Jaar 2020